Đánh giá nguy cơ tim mạch là gì? Các nghiên cứu khoa học

Định nghĩa đánh giá nguy cơ tim mạch

Đánh giá nguy cơ tim mạch là quá trình định lượng khả năng một cá nhân sẽ gặp các biến cố tim mạch chính như nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc tử vong do bệnh lý tim mạch trong một khoảng thời gian cụ thể, thường là 10 năm. Đây là một công cụ dự phòng được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng để phân loại mức độ rủi ro và hỗ trợ đưa ra quyết định điều trị hợp lý.

Phân tích nguy cơ giúp các bác sĩ không chỉ định hướng điều trị mà còn quản lý bệnh nhân tốt hơn, nhất là trong bối cảnh bệnh tim mạch không triệu chứng đang gia tăng. Các mô hình đánh giá nguy cơ thường kết hợp các thông tin lâm sàng, sinh hóa, hành vi và di truyền để đưa ra tỷ lệ phần trăm xảy ra biến cố trong tương lai gần hoặc xa hơn. Các hướng dẫn từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC) đều đặt việc đánh giá nguy cơ tim mạch ở trung tâm chiến lược phòng ngừa.

Các yếu tố nguy cơ chính trong bệnh tim mạch

Các yếu tố nguy cơ tim mạch được chia thành hai nhóm chính: không thay đổi được (cố định) và có thể can thiệp. Nhóm yếu tố cố định bao gồm tuổi, giới tính và tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm. Nam giới có nguy cơ cao hơn phụ nữ ở cùng độ tuổi, và nguy cơ tăng mạnh sau 55 tuổi ở nam hoặc sau mãn kinh ở nữ.

Các yếu tố có thể can thiệp bao gồm:

• Tăng huyết áp
• Rối loạn lipid máu (LDL-C cao, HDL-C thấp)
• Đái tháo đường típ 2
• Hút thuốc lá
• Thừa cân – béo phì
• Lối sống tĩnh tại, ít vận động
• Chế độ ăn giàu muối, chất béo bão hòa

Việc nhận diện và kiểm soát sớm các yếu tố nguy cơ này có thể làm giảm đáng kể nguy cơ biến cố tim mạch. Hơn nữa, các yếu tố nguy cơ thường không tồn tại riêng lẻ mà có xu hướng tích tụ, làm tăng tính cộng hưởng trong nguy cơ tổng thể của bệnh nhân.

Các mô hình và công cụ đánh giá nguy cơ

Nhiều mô hình đã được phát triển để định lượng nguy cơ tim mạch trong cộng đồng và lâm sàng. Các mô hình này thường dựa trên hồi quy logistic hoặc mô hình Cox, sử dụng dữ liệu từ các nghiên cứu dịch tễ học lớn, điển hình là Framingham Heart Study hay các dự án tại châu Âu và châu Á.

Một số mô hình tiêu biểu gồm:

Tên mô hình	Khu vực áp dụng	Biến số đầu vào	Thời gian dự đoán
ASCVD Risk Estimator	Mỹ	Tuổi, giới, huyết áp, cholesterol, hút thuốc, tiểu đường	10 năm, trọn đời
Framingham Risk Score	Toàn cầu	Tuổi, giới, HA, lipid máu, hút thuốc, tiểu đường	10 năm
QRISK3	Vương quốc Anh	+ yếu tố dân tộc, tình trạng tâm thần, bệnh tự miễn	10 năm
SCORE2	Châu Âu	Tuổi, giới, HA, lipid máu, hút thuốc	10 năm, tử vong tim mạch

Tùy theo khu vực địa lý và đặc điểm dân số, các mô hình sẽ được hiệu chỉnh lại hoặc thay đổi ngưỡng nguy cơ để phù hợp hơn với thực tiễn. Ví dụ, SCORE2 được điều chỉnh theo nhóm quốc gia có mức độ nguy cơ tim mạch khác nhau ở châu Âu (thấp, trung bình, cao, rất cao).

Ý nghĩa lâm sàng của phân tầng nguy cơ

Phân tầng nguy cơ tim mạch có ảnh hưởng trực tiếp đến chiến lược điều trị và dự phòng. Việc xác định đúng nhóm nguy cơ cho phép bác sĩ lựa chọn các biện pháp phù hợp, tránh điều trị quá mức hoặc bỏ sót can thiệp ở nhóm nguy cơ cao tiềm ẩn.

Thông thường, bệnh nhân sẽ được phân thành các nhóm:

• Nguy cơ thấp: Dưới 5% nguy cơ xảy ra biến cố trong 10 năm
• Nguy cơ trung bình: 5–10%
• Nguy cơ cao: Trên 10–20%
• Nguy cơ rất cao: Trên 20%, hoặc đã có biến cố tim mạch trước đó

Ở nhóm nguy cơ cao và rất cao, các biện pháp tích cực như điều trị statin liều cao, thuốc hạ áp, ức chế kết tập tiểu cầu và thay đổi lối sống toàn diện được khuyến cáo mạnh mẽ. Trong khi đó, nhóm nguy cơ thấp có thể chỉ cần theo dõi và điều chỉnh hành vi mà không cần dùng thuốc ngay.

Giá trị tiên đoán và giới hạn của các mô hình

Mặc dù các mô hình đánh giá nguy cơ tim mạch đóng vai trò quan trọng trong thực hành lâm sàng, chúng vẫn tồn tại những hạn chế đáng kể về độ chính xác khi áp dụng cho từng cá nhân. Các mô hình như Framingham, ASCVD hay SCORE2 chủ yếu được xây dựng dựa trên dữ liệu từ dân số da trắng ở các nước phát triển, dẫn đến sự sai lệch nhất định khi áp dụng cho cộng đồng dân cư khác về chủng tộc, môi trường sống hoặc đặc điểm dịch tễ học.

Giới hạn cụ thể gồm:

• Không phản ánh đầy đủ các yếu tố nguy cơ mới như viêm mạn tính, stress, tình trạng kinh tế xã hội, chất lượng giấc ngủ.
• Dựa trên dữ liệu lịch sử, không phản ánh đúng ảnh hưởng của các tiến bộ điều trị gần đây như thuốc PCSK9, SGLT2i hoặc GLP-1 RA.
• Có thể đánh giá thấp nguy cơ ở bệnh nhân trẻ tuổi nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ tích lũy.

Do đó, các tổ chức y khoa lớn khuyến cáo không sử dụng mô hình nguy cơ một cách cứng nhắc mà phải kết hợp với đánh giá lâm sàng toàn diện, khám thực thể, cận lâm sàng và đặc điểm cá nhân hóa của từng người bệnh.

Ứng dụng của hình ảnh học trong đánh giá nguy cơ

Hình ảnh học tim mạch hiện đại là công cụ quan trọng bổ sung cho các mô hình nguy cơ truyền thống, đặc biệt hữu ích khi cần tái phân tầng nguy cơ ở nhóm trung gian. Trong thực hành lâm sàng, ba kỹ thuật phổ biến nhất gồm:

• Điểm vôi hóa động mạch vành (CAC score): Được tính qua chụp cắt lớp vi tính không cản quang, CAC score ≥100 được xem là nguy cơ cao và thường dẫn đến quyết định điều trị bằng statin.
• CT mạch vành (CTCA): Phát hiện mảng xơ vữa sớm dù chưa gây hẹp lòng mạch, giúp dự báo chính xác biến cố trong tương lai.
• Siêu âm mạch cảnh: Đo độ dày lớp nội – trung mạc (IMT) và phát hiện mảng vữa không triệu chứng, hỗ trợ phân tầng nguy cơ cho người trẻ có tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm.

Dữ liệu từ các nghiên cứu lớn như MESA cho thấy CAC score là yếu tố dự báo độc lập và mạnh hơn so với nhiều yếu tố nguy cơ truyền thống, đặc biệt ở người trung niên không có triệu chứng. Tích hợp dữ liệu hình ảnh với mô hình nguy cơ truyền thống đang là xu hướng trong y học cá nhân hóa.

Tầm quan trọng của cá nhân hóa trong dự phòng tim mạch

Mỗi cá nhân có hồ sơ nguy cơ riêng, bao gồm yếu tố di truyền, hành vi, môi trường sống và đặc điểm y sinh học. Việc áp dụng chung một mô hình nguy cơ hoặc chiến lược điều trị cho tất cả bệnh nhân có thể dẫn đến quá điều trị ở người nguy cơ thấp hoặc bỏ sót nguy cơ ở nhóm tiềm ẩn.

Để tối ưu hóa dự phòng, cần cá nhân hóa:

• Chỉ định điều trị statin dựa trên nguy cơ thực tế, độ tuổi và ưu tiên của bệnh nhân
• Thiết lập mục tiêu huyết áp hoặc LDL-C khác nhau tùy nhóm nguy cơ
• Sử dụng công cụ hình ảnh hoặc xét nghiệm chuyên biệt ở người có nguy cơ trung gian không rõ ràng
• Ưu tiên thay đổi hành vi ở người trẻ và chưa có tổn thương cơ quan đích

Y học cá nhân hóa không chỉ dừng lại ở phân tầng nguy cơ mà còn bao gồm việc tích hợp gen học, trí tuệ nhân tạo và hồ sơ sinh học (biomarkers) trong tương lai gần.

Hướng dẫn quốc tế và cập nhật mới nhất

Các tổ chức chuyên môn lớn như American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC), European Society of Cardiology (ESC) liên tục cập nhật hướng dẫn dựa trên bằng chứng mới để cải thiện tính chính xác và khả năng áp dụng của mô hình nguy cơ tim mạch.

Một số cập nhật nổi bật:

• ESC 2021 công bố SCORE2 thay thế SCORE cổ điển, phân tầng theo khu vực nguy cơ của quốc gia.
• AHA/ACC năm 2019 cập nhật công cụ ASCVD Risk Estimator Plus, tích hợp cả nguy cơ trọn đời.
• QRISK3 bổ sung yếu tố chủng tộc, bệnh tâm thần, bệnh tự miễn và các tình trạng đặc biệt (như lupus, viêm khớp dạng thấp).

Tại Việt Nam, Bộ Y tế khuyến cáo áp dụng mô hình Framingham hoặc SCORE tùy tình huống, đồng thời kêu gọi xây dựng mô hình nội địa dựa trên dữ liệu dân số Việt Nam để nâng cao độ chính xác cho các chương trình dự phòng tim mạch quốc gia.

Tài liệu tham khảo

1. Arnett DK, et al. (2019). 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation, 140(11), e596–e646.
2. Piepoli MF, et al. (2021). ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention. European Heart Journal, 42(1), 3227–3337.
3. Hippisley-Cox J, et al. (2017). Development and validation of QRISK3 risk prediction algorithms. BMJ, 357:j2099.
4. Greenland P, et al. (2007). Coronary calcium as a risk assessment tool. Journal of the American College of Cardiology, 49(3), 378–392.
5. Goff DC Jr, et al. (2014). 2013 ACC/AHA Cardiovascular Risk Calculator. J Am Coll Cardiol, 63(25), 2935–2959.
6. ESC SCORE2 Calculator. https://www.escardio.org/Tools/SCORE2-calculator
7. MESA Study. https://www.mesa-nhlbi.org/